KERATOKONUS HASTALIĞI VE GÜNCEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Gözün içerisine girecek olan ışığın ilk kırıldığı, aynı zamanda gözün optik sistemi içerisinde en yüksek güce sahip ve ön yüzeyindeki şeffaf tabaka KORNEA olarak adlandırılmaktadır. Korneanın kırma gücü 45 diyoptridir ki, bu da göz merceğinden yaklaşık 2 misli daha fazla kırma gücü demektir. Korneanın bu yüksek kırma gücü, gözün içinde retina tabakası üzerinde düzgün görüntü oluşturulabilmesi için oldukça önemlidir. Kornea, kabaca saat camı veya kubbe gibi düşünülürse bu yapının her yerinin kendine özgü olan ve hemen hemen simetrik yapısının daha da önemli olacağını anlayabiliriz. İşte bu yapıdaki uygunsuzluk, farklı yerlerindeki farklı yapılanma; kırma gücünün farklılığına ve dolayısı ile astigmatizma denen görüntünün yamuk olarak oluştuğu duruma sebep olacaktır. Yani, bu durumda görüntü retina üzerinde düzgün şekilde oluşmayacak ve görme net olmayacaktır.

Kornea merkezinde yaklaşık olarak 0.52 mm (520 mikron) kalınlığındadır. Bu kalınlığın %90 lık kısmı ise kollajen tabakalarından oluşmaktadır. Her bir kollajen tabaka kollajen liflerden oluşur. İşte bu yapısı içerisinde onu şeffaf yapan özellik, kollajen lifleri dediğimiz ve yapının önemli bir kısmını oluşturan temel yapı elemanları arasındaki eşit mesafeli yerleşimdir. Bu lifler ve tabakalar arasında yer alan bağlar aynen çubuklardan oluşan bir çit gibidir. Lifler ve tabakalar arasındaki bağlar ne kadar fazla olursa yapı o kadar kuvvetli olmaktadır. Dolayısı ile gözün ön kısmında yer alan korneanın gözün içerisinde normalde var olan basınç, yer çekimi ve göz hareketlerinin yanı sıra üst göz kapağının etkisine dayanması için belli bir dirence sahip olması gerekir. Ayrıca dışarıdan yapılan ve özellikle alerji gibi durumlarda çok sık gördüğümüz kaşıma gibi travmalar korneanın yapısını bozabilmektedir. Ayrıca hastaların yaklaşık %10 unda ailesinde benzer problemi olan kişiler mevcuttur. Yani bir miktar genetik faktörde işin içerisindedir. Keratokonusa benzer bir durum çok nadirde olsa kornea lazer tedavileri sonrası görülebilmektedir.

Korneanın o eşsiz yapısı göze gelen ışığın yüzde %97 gibi önemli bir kısmını dağıtmadan göz içine aktarmaktadır. Bu yapının bozulması korneanın öne doğru göbeklenmesi “kornea ektazisi” denen bir grup hastalığı oluşturmaktadır. Bu hastalıklar içerisinde en meşhuru “KERATOKONUS” tur. Keratokunusta kornea bir şekilde bir bölgesinden (genellikle orta kısımdan) öne doğru göbeklenmektedir. Bu durum oluşurken korneanın orta kısmı incelmekte ve çoğu zaman 0.4 mm (400 mikron) veya daha ince hale gelmektedir. İncelen ve göbeklenen bölge nedeni ile korneanın kırıcılığı değişmekte ve hastada miyopi ve astigmatizma veya sadece miyopik astigmatizmanın görüldüğü bir durum ortaya çıkmaktadır. Böyle bir durum geliştiğinde hastada sık sık değişen göz numaraları nedeni ile gözlük değiştirme, gözlükle bir türlü rahat edememe, görmenin bir türlü istenen düzeye gelmemesi gibi şikayetler görülmektedir. Bu hastalık grubunun toplumda her 1000 kişiden 1 veya 2 sinde görüldüğünü varsayarsak çevremizde keratokonusu olan ve olayın farkında olmayan oldukça fazla sayıda insanlar olabilir.

Hastalığın teşhisinde göz hekiminin muayenesi çok önemli yer tutar. Devamlı değişen göz numaraları, ışıkla yapılan muayene (skiaskopi) de ışığın dağılımı yanında biyomikroskoptaki muayenede korneadaki bulgular ve en önemlisi korneanın bilgisayarlı haritalanması gibi tetkiklerde elde edilen sonuçlar tanıyı koymada çok faydalı olmaktadır. 

Keratokusta tedavi seçenekleri günümüzde mevcuttur. Hastalığın 2 önemli tedavi aşaması vardır. Bunlardan biri son yıllarda ortaya çıkan ve hastalığı durdurmaya yönelik tedavi seçeneği olan çapraz bağlama (cross link), diğeri ise görmeyi artırmaya yönelik tedavi araçlarıdır. Çapraz bağlama (cross link) yönteminde kornea lifleri arasında bağları artırmak amaçlı ilaçlar (özel yapıda hazırlanmış Riboflavin ve ekleri) kornea epiteli denen korneanın en üst tabakası kaldırılarak, delinerek veya kaldırılmadan göze yaklaşık 30 dakika uygulanmaktadır. Daha sonra değişik güçte olabilen genellikle ultraviyole şeklindeki ışık korneaya uygulanmaktadır. Bu ultraviyole uygulaması aşaması hem korneada yeterli etkiyi elde etmek hem de daha sonra problemlerle karşılaşmamak için oldukça önemlidir. Bu aşamalar için yapıları benzer ancak duruma göre kullanımları farklı uygulama özelliği gösterebilen farklı üreticilerin ilaç ürünleri kullanılabilmektedir. Yine ilaç sonrası uygulama için farklı sürelerde uygulanan, farklı yapılarda ve güçlerde ultraviyole üreten cihazlar mevcuttur. Kullanılacak yöntem ve cihaz, hastanın durumuna, uygulayıcı hekimin elindeki imkanlarına, bilgi ve deneyimine göre değişebilmektedir. Bu tedaviden beklenti hastalığın ilerlemesinin durdurulması olmalıdır. Bu amaçla kullanılan, yine kornea kollajenini etkileyen ultraviyole dışı cihazlarda geliştirilmiştir. Ancak burada anlattığımız ultraviyole kullanılarak uygulanan yöntem; en yaygın, sonuçları en iyi bilinen ve en kabul görmüş yöntemdir. Yaklaşık 3 ile 5 yıl süre ile ilerlemeyi durdurduğu bilimsel olarak gösterilmiştir. Hastanın yaşı, gözünün durumu (kornea kalınlığı, ilerlemenin var olup olmadığı, korneada beyazlanma-çizgilenme varlığı gibi), daha önce bir işlem yapılıp yapılmadığı tedavi kararını etkilemektedir. Ancak genç hastalarda keratokonusun daha hızlı ilerlediği bilindiğinden 20’ li yaşlara kadar tespit edilen ve gözü uygun tüm keratokonuslu hastalarda tedavinin hemen yapılması önerilmektedir. Kırk yaş sonrası ise hastalığın seyri yavaşladığından ancak ilerleme olursa tedavi önerilebilmektedir. Aradaki (20-40) yaş grubunda ise hastanın durumu (kornea kalınlığı, korneanın durumu), hekimin hasta hakkındaki kanaati, takip ve tedavi kararı için oldukça önemlidir. Bu grupta özellikle bir gözde orta- ileri düzeyde keratokonus varsa tedaviyi erkenden ve her iki göze yapmak iyi gözün kötüleşmesini engellemek açısından oldukça önemlidir. Ayrıca kornea lazer tedavileri sonrası gelişen keratektazi (ikincil keratokonus) durumlarında ise problem tespit edilir edilmez çapraz bağlama (cross link) yapılmalıdır. Çünkü bir daha vurgulamak gerekirse, bu tedavinin amacı korneadaki ilerlemeyi yani kötüye gidişi kollajen lifleri arasındaki bağların sayısını artırarak, korneayı güçlendirerek engellemektir.

Keratokonus hastalarında görmeyi artırmaya yönelik seçeneklerde mevcuttur. Bu durumda hastada genellikle miyopi ve astigmatizma veya sadece miyopik astigmatizma bulguları olduğundan bunu düzeltmek ve hastanın daha iyi görmesini sağlamak amacı ile gözlük, kontakt lens uygulanabilmektedir. Bu hastaların görmedeki devamlı dalgalanma nedeni ile az bir kısmı gözlükle rahat etmektedir. Hastaların önemli bir kısmında da özellikli (sert, sert-yumuşak özellikleri beraber) lensler görmede yardımcı olmaktadır. Burada uygulanan kontakt lensler, hastaya uygun olarak oldukça geniş bir ürün grubu içerisinden seçilmekte veya özel olarak imal edilmektedir. Uygulaması göz hekimlerince yapılmaktadır. Gözlük kullanamayan, kontakt lens takamayan veya başka sebeplerle cerrahi düzeltme isteyen veya bunun önerilebileceği hastalarda, son yıllarda gelişen önemli bir seçenekte kornea içerisine yerleştirilen halkalardır. Bu halkalar çeşitli boy ve şekillerde olup korneanın bozulan yapısını kasnak ile gerip düzeltme prensibi ile düzeltmeye çalışmaktadır. Özellikle korneası uygun hastalarda korneanın şekli ve astigmatizma yeterince düzeltildiğinde hastaların görme kaliteleri önemli oranda artabilmektedir. Kornea içi halkalar korneanın içerisinde belli prensiplere göre, lazerle hastanın durumuna göre planlanarak oluşturulan kanallar içerisine yerleştirilmektedir. Görme noktasına ışığın gittiği yol olan ve göz bebeği üzerine denk gelen yere dokunulmadan yerleştirilen bu halkalar işe yaramadıklarında veya herhangi bir problem görüldüğünde çıkarılabilmektedir. Bazı olgularda çok yüksek miyopi gibi bir durum varsa, halkalarla beraber veya ayrı olarak göz içine takılan özel mercekler miyopi ve/veya astigmatizmayı düzeltebilmektedir. Hastaların çok az bir kısmında ise yapılan işlemlere rağmen görme düzelmiyorsa veya korneada leke (iz) nedeni ile görme azalmışsa ve görmeyi artırmak için başka bir seçenek kalmamışsa, kornea nakli gerekebilmektedir. Bu tedavilerdeki amaç hastanın başka bir korneaya (yani kornea nakline) ihtiyaç duymadan kendi gözü ile kendine yetecek görme düzeyinin devamını sağlamak olmasına rağmen bazı hastalar kornea nakli ile daha iyi görmeye kavuşabilmektedir. Kornea nakli bu hastalarda tam kat veya yarım kat teknikler ile yapılabilmektedir. Özellikle korneası başka göz problemleri nedeni ile damarlanmamış, sadece keratokonusu olan hastalarda kornea nakli oldukça başarılı olabilmekte ve hastaların görmeleri artabilmektedir. Ancak kornea nakli için kullanılan korneanın başka birinden alındığı ve alıcı vücut tarafından reddedilebileceği ihtimali olduğu düşünülürse, mümkün olduğunca kendi korneası ile kendine yetecek  görmesi sağlanmaya çalışılmalıdır.

Keratokonus ve diğer benzeri hastalıklar (cerrahi sonrası ektaziler, pellusid dejenerasyon vb), her ne kadar ortaya çıkma sebebi henüz tam olarak aydınlatılamamış bir hastalık grubu olsa da, görmeye yardımcı gözlük ve kontakt lense ilave olarak son 5-10 yıl içerisinde gelişen bilgisayar destekli tanı ve başta çapraz bağlama (cross link) olmak üzere, kornea içi halkalar, göz içi lensler ve yeni gelişen kertoplasti teknikleri ve diğer kornea cerrahi yaklaşımları ile geniş bir yelpazede yer alan tedavi imkanlarına kavuşmuşlardır.

Prof. Dr. Mehmet BAYKARA

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı